重庆市社保局公布三起医保基金案件

    医保基金是大家的“救命钱”，可总有些不信邪的人，打起了医保基金的“歪主意”。今日，重庆律师吧律师从重庆市社保局获悉，该局公布了一批医保基金的案件，其中对于蓄意骗保的人员不但将追回被骗医保基金，还按照诈骗罪依法进行了处理。

   案例一：冒用他人特殊疾病资格进行治疗

    重庆市某区社保局于2017年1月24日接到举报，称有人冒名使用他人医保卡在大足区人民医院住院及门诊透析治疗。通过调查，发现此人冒用他人特殊疾病资格于2016年11月5日-11月15日进行了住院，于2016年11月16日——2017年1月5日期间共进行了9次透析治疗，以上行为违反了医保相关规定。

    根据服务协议规定，区社保局对该情况在全区进行了通报，全额追回了相关违规费用，并提出医院对相关医务人员进行处理。

   案例二：将非协议机构发生的费用纳入医保结算

    2017年2月经群众举报，重庆市开州区中医院、区人民医院和区妇幼保健院涉嫌把检验项目送到不属于我市定点协议医疗机构范围的机构进行检查，并将检查费纳入医保进行报账。

    按照政策规定，医疗机构对本医院未开展的检验项目需送到其他医院协助检查的，协助检查的医院应属于我市定点协议医疗机构，其发生的医疗费用才能够纳入医保报销。区社保局对此进行了核查，发现举报情况属实。区社保局按照服务协议对以上3家医院进行了处理，并追回了相关违规费用。

   案例三：参保人蓄意骗取医保基金

    参保人员向某某谎称自己是在对自己购买的房子进行粉刷时从高处坠落受伤的，先后将在外地某省某市人民医院、外地某市医科大学附属医院发生的医疗费用，向我市某社保局申请报销医疗费用61576.78元。

    县社保局在核查时发现其伤情存在很多疑点，通过走访了解，发现向某某涉嫌骗取医疗保险基金，将案件移交公安部门进行立案查处。经公安部立案调查，查实向某某是在外省某建筑工地务工时从二楼摔下受伤，直接送到外地某市医科大学附属医院进行治疗的，在该医院发生的所有医疗费用已由其所在的单位全额垫付，此次受伤应该属于工伤。向某某将已由其单位支付了的医疗费用重复纳入医疗保险报销，其行为已涉嫌骗保。

    经检察院公诉和法院判决，向某某本人在明知其所有的医疗费用不属于医疗保险报销范围的情况下，还向县社保局申请报销，此行为构成诈骗罪， 判处其有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元，同时全额追回被骗医疗保险基金。

   医保四大“雷区”踩不得

    经常有叔叔孃孃遇到这样的诱惑，用社保卡免费领东西？凭卡“住院疗养”？‍‍医保卡里的钱可以提现……市社保局提醒广大市民，这些所谓的福利都是陷阱，大家在日常生活中，一定要记得避开以下4个医保“雷区”。

   雷区1

    案例：小刘不久前生病了，需要住院手术，可他没有参加医保。小刘哥哥得知后，想把自己的医保卡借给他，希望可以为小刘报销一些医疗费，这样做可以吗？

    社保局：当然不行！借社保卡给未参保的个人，属于违规行为。

    解释：未办理关联手续，将本人的医保凭证借给他人使用，或冒用他人医保凭证看病购药，都是属于骗取医保基金的行为。

   雷区2

    案例：张孃孃听说小区附近某医院推出了一个“优惠活动”，只要凭自己的社保卡就可以在医院“包食宿住院度假”，她有点动心，不知道可不可以去？

    社保局：天上不会掉馅饼，这种事必有“猫腻”！

    解释：医疗服务机构将不符合住院条件的参保人收入住院治疗，办理虚假住院以及伪造、变造病历，参保人将社保证件交给他人，供其骗取医保基金，都是违规行为。

   雷区3

    案例：张大爷因感冒在某医院就诊时听医生说，只要把社保卡放在他们医院，就可以定期免费领米领油以及其他生活用品，碰到这种“耙活”捡不捡？

    社保局：这种“耙活”捡不得，当心受罚！

    解释：医疗服务机构虚列、虚报、串换医保服务项目和金额，参保人员与定点服务机构共同采取处方作假等方式，骗取医保基金，都是违规的。

    雷区4

    案例：小陈回家路上看到街边“小广告”，说可以“医保个人账户提现”，他的医保个人账户还有6000多元，可以取出来吗？

    社保局：医保个人账户不能取现，别打它的“歪主意”！

    解释：医保个人账户只能按医保规定使用，不能随便挪作他用，更不得提取现金。“套现”，不仅“以多换少”自、己吃亏，还要当心触犯法律！

    据悉，对骗取医保基金的医保服务机构，将由人力社保部门责令退还被骗取的医保基金，处20000元以下罚款，并由社保经办机构按照服务协议予以处理；情节严重的，处20000元以上30000元以下罚款，并由社保经办机构按照服务协议予以处理，取消社会保险服务资格，解除服务协议。对骗取医保基金的个人，将由人力社保部门责令退还被骗取的医保基金，处500元以上1000元以下罚款；有关部门可以将其行为计入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。

    任何单位和个人，对涉嫌骗取医保基金的行为均可以向市、区县人力社保部门举报。经人力社保部门查证属实的，根据查实金额大小，给予举报人200元-5000元奖励。对可能造成社保基金损失，因举报人举报而被有效制止的奖励100元。